SALUD: LOS DETERMINANTES SON SOCIALES

CIRO MURAYAMA RENDÓN

La discusión sobre la calidad de la salud de la población en México —que ha avanzado en la agenda pública y política por la crisis de la influenza, el avance del sobrepeso y la obesidad como pandemias de nuestros jóvenes, así como por la pertinente revisión del diseño y operación del Seguro Popular—, no puede darse como si fuera un tema encriptado sólo para análisis médicos, sino que es necesario asumir que los rezagos tienen un alto componente económico y social. Si la pobreza y la desigualdad se mantienen o si perdura la baja calidad del empleo, la salud del grueso de los mexicanos seguirá siendo frágil. El hecho de que la salud esté marcada por dónde se nace, se crece, se reside, se trabaja y se envejece, no es exclusivo de México. Ello ocurre también en países desarrollados y con sólidos sistemas nacionales de salud pública. En Inglaterra, se publicó este año un importante estudio, dirigido por Michael Marmot, de la University College de Londres, que consiste en una revisión estratégica de las iniquidades en salud, cuyo título podría traducirse como Una sociedad más justa, vidas más saludables (Fair Society, Healty Lives). En él se demuestra, por ejemplo, que la gente que habita en los barrios pobres muere, en promedio, siete años más temprano que aquellos en zonas de altos ingresos. Asimismo, la expectativa en el Reino Unido de tener una existencia libre de padecimientos que impliquen alguna discapacidad es 17 años menor entre la gente que vive en zonas pobres frente a la que vive en áreas de alto ingreso. Los pobres no sólo mueren antes sino que pasan más tiempo con algún tipo de padecimiento severo. El estudio citado expresa que estas iniquidades implican la pérdida de entre 1.3 y 2.5 millones de años de vida de quienes fallecen prematuramente, así como 2.8 millones de años de vida en discapacidad o enfermedad. Esas diferencias se manifiestan si se considera no sólo el lugar de residencia de los individuos, sino su escolaridad, su ocupación o las condiciones de su vivienda. Así, los ocupados como gerentes con formación profesional en el noreste de Inglaterra tienen una tasa de mortalidad dos veces y medio menor que la de los trabajadores con escasa calificación en labores monótonas residentes en la misma región. De igual forma, el nivel educativo genera fuertes efectos en la salud: las personas con educación universitaria tienen una propensión a sufrir padecimientos de la mitad de la de quienes no acudieron a la escuela. Las repercusiones de las diferencias en el nivel de ingresos sobre la salud se pueden ver, en el estudio coordinado por Michel Marmot, de la siguiente forma: la incidencia de obesidad en niños ingleses de 10 y 11 años es prácticamente del doble para los que pertenecen al quintil de menores ingresos frente al quintil de mayor renta. La evidencia de los determinantes sociales en la salud es tan robusta que los autores concluyen que, además de poner el énfasis en los buenos o malos hábitos de los individuos en materia de salud o incluso en el muy importante asunto del acceso a los servicios, es clave atender y modificar el contexto social de las personas para que su salud mejore. Ampliar la esperanza de una vida sana en la que la persona sea capaz de tomar las decisiones sobre su destino sin que la enfermedad física o mental le limiten para que los individuos sean, en efecto, libres. Entre las recomendaciones del estudio sobresale que la política pública sea universal, y no focalizada hacia los más desfavorecidos, pues ello sería insuficiente. Se argumenta, además, que la universalización debe contar con escalas e intensidades proporcionales a los niveles de desventaja que se desean combatir, por lo que se propone un “universalismo proporcional”. La idea de que la desigualdad en salud proviene de las desigualdades de ingreso, educación, empleo y zona de residencia, da lugar a la concepción de una política de salud genuinamente de Estado, transversal, que trasciende —aunque por supuesto implica— la atención de la salud y el acceso a la misma, y que se plantea como meta una sociedad más justa. Es, sin duda, un planteamiento ambicioso, pero ¿qué barreras mentales nos impiden avanzar hacia una discusión sobre la salud de la población en estos términos para México?